最近看门诊,总有病人问我能不能微创治疗,我很奇怪,我不知道微创治疗到底指的什么方法。是不开刀的治疗还是腹腔镜手术?什么是微创手术?微创手术可以理解为是一种理念,也可以认为是一种技术,应该包含以下3方面内容,最短的手术时间,对机体影响最小,病人恢复最快。为了推广腹腔镜很多医院成立了微创外科,实际上就是腹腔镜外科,腹腔镜手术并不完全等于微创手术。对于腹股沟疝手术来讲腹腔镜手术是利用腹腔镜技术进行后入路修补的一种方式,而不是微创手术,可以说是一种美容手术。随着腹腔镜的普及微创外科就好逐渐细化,就会含到各个专业科室。就像肿瘤外科,显微外科一样会逐步消失。一、腹腔镜对于疝的治疗的优势和不足1. 优势直观,对于复合疝不容易遗漏,刀口小,美观,手术后疼痛时间短2. 缺点腹腔镜一般要求全身麻醉,全麻和气腹对老年病人影响较大,并且需要特殊的器械,使用的补片大,分离范围大,创伤较大,费用高。二、开放手术的优缺点1. 优点麻醉方法灵活可以局部麻醉,硬膜外或全麻,多选择局部麻醉,对机体影响最小,可以缝合修补,可以应用网片进行不同层次的修补,费用低。2. 缺点刀口较大,一般要5~6cm,手术后疼痛时间稍长。两者远期治疗效果是没有差别的。三、如何选择1. 对于年轻,心肺功能良好者特别是有美容要求的可以选择腹腔镜,对于双侧疝腹腔镜有明显优势。2. 对于年龄较大,心肺功能差者最好选择局部麻醉下的开放手术。3. 对于复发者要根据上次手术的方法选择。4. 手术医生的技术很重要。5. 对于巨大的疝不主张腹腔镜手术,除非医生技术非常高超病人应该充分了解自己身体状态后和医生一起讨论做出合理的选择,不要受微创的误导,适合自己的才是最好的,最不应该的是接受所谓的微创的打针治疗疝的方法,在最近修订的疝治疗指南中,明确指出这种方法应该摒弃。
造口旁疝的治疗造口旁疝是肠造口手术后常见的并发症,其发生率约为10%-50%[1-3],其中回肠造口旁疝发生率约为28%,结肠造口旁疝发生率高达48%[4-5]。我们自己统计2008.2-2012.12在外科行直肠癌切除乙状结肠造口的病人47例,有15例出现造口旁疝,发生率为31.9%(15/47)。由于肠造口旁疝的治疗是一个较为棘手的问题,因此无论是国内、国外都对此持谨慎态度[6-8],主要是因为其感染和复发。本文对2008年4月至2012年12月我院收治造口旁疝患者37例,采用IPOM法修补, 随访6-60月无复发患者, 1例切口中段脂肪液化,1 例切口感染,均经换药后愈合,治疗效果满意。现分析报道如下:1 资料与方法1、一般资料 本组37例。男性23例,女性14例。年龄58 – 83岁,平均64. 62岁。体重67-89kg,平均(65.67±12.52)kg,身体质量指数(BMI):21.54-46.78。其中合并慢性支气管炎17例,糖尿病12例,高血压17例,前列腺增生6例,冠心病16例。其中因直肠癌行Miles 手术后发生造口旁疝33例,全结肠切除术或回肠代膀胱术后发生造口旁疝3例,直肠阴道瘘横结肠双腔造瘘术后发生造口旁疝1例,伴有切口疝3例。术前均经CT证实为造口旁疝, 初步确定薄弱或缺损区域的大小、程度和疝内容物的情况。疝病史1-12年,平均5.23 年。其中复发性造口旁疝8例,5例为组织对组织缝合修补,3例为应用人工网片。疝环直经8 -16cm,平均(8.9 ±8.16)cm,均伴不同程度肠管脱垂,其中>5 cm 者25例。总住院时间10-15 d,平均(11.32±9.64)d。2、修补材料:患者均使用Proceed组织隔离式网片(强生公司)。3、治疗方法(1)术前准备:常规术前检查,包括肺功能、心脏彩超、胸片、腹部CT等;根据病史及影像学检查评估腹腔粘连程度,粘连严重者常规留置胃肠减压管;对于年龄≥60岁、有吸烟史、肺功能不全、巨大切口疝、过度肥胖的病人,术前10~14 d 逐渐将疝内容物还纳,腹带加压包扎,行腹腔扩容准备及心肺锻炼;术前1 d 予清洁灌肠行肠道准备;手术开始前30 min 预防性静脉滴注头孢唑啉 2 g。(2)术野消毒: 因有人工材料植入腹腔内,所以该手术对无菌的要求极高。先行造口周围皮肤,造口彻底消毒,把碘伏棉球,干棉球塞入造口肠管,用小纱布覆盖造口,外面用小黏贴巾封闭后,将手术部位再进行全面彻底的消毒。(3)手术方式: Sugarbaker法3例 均为回肠代膀胱形成的造口旁疝,操作要点:还纳疝内容物,缩小疝环,缺损区为网片的中心,网片边缘和疝环处固定2圈,间距不超过3cm,外圈要有4针以上的全层固定,可采用缝合或钉枪;keyhole法26例 操作要点:进入腹腔还纳疝内容物,分离粘连及造口肠系膜,闭合疝囊,缩小疝环,根据造口肠管的位置和缺损大小,决定网片打孔的位置,将网片套入造口肠管,缝合网片裂孔,网片固定3圈,边缘和疝环处的固定同上,内圈是指网片要与造口肠管缝4-6针并容纳一示指;杂交技术(腹腔镜辅助) 5例:操作步骤:先游离造口处肠管,通过该切口分离腹腔内粘连并游离造口肠管系膜,将打孔网片套入肠管置入腹腔,缩小缺损,缩小疝环,缝合疝环,将网片与造口肠管缝合6-8针,将肠管原位重新造口,通过腹腔镜外圈要经腹壁全层固定4针,其余用钉枪固定,疝环处为第2圈用钉枪固定.所有手术均置引流管。造口移位修补3例:切除部分结肠后,将横结肠拉出于右上腹经腹直肌造口,缺损处按切口疝修补。(4)术后处理: 术后监测血氧饱和度;观察造口肠管的血运及肠功能恢复情况,及早行针灸、理疗等方法促进胃肠功能的恢复;.待引流液< 20 mL/d 时拔除引流管。术后尽早下地活动,腹带束扎3 个月。2 结果本组37例均顺利完成IPOM手术。手术时间115 – 178 min,平均(146±12.64)min。术后12 h –4天拔除胃管,2-7天拔除引流管,平均4 d。术后住院时间8-10天,平均8.34天。术后36 例切口Ⅰ期愈合;1 例切口感染,均经换药后愈合。无围手术期死亡,腹腔间室综合征等严重并发症发生。随访时间6 - 60月,患者无术区严重慢性疼痛、部分病人有异物感及运动后轻微疼痛、无复发及膨出等并发症 肠造口旁疝实际是一种特殊类型的切口疝,因此需根据切口疝修补原则进行治疗。但由于有造口肠管的存在,在修补时不能与切口疝一样完全关闭腹壁缺损,因此复发率高[9-11]。肠造口旁疝的治疗对外科医生来讲极具挑战性,主要是因为感染和复发,感染主要是术中很难避免肠内容物的外渗,污染手术野,复发主要与网片的戳孔不合适有关,另外与网片的皱缩、固定方式等也有一定关系。我们就37例的治疗体会作一总结。一、肠造口旁疝手术时机和方法的选择造口旁疝患者手术时机的选择对于患者的预后有重要影响,我们认为恶性肿瘤患者如无嵌顿等严重并发症,手术最好选择恶性肿瘤切除术后3年,以避免因为恶性肿瘤的复发或转移再次手术的可能,本组肠造口旁疝患者手术方法以开放keyhole法为主, keyhole法由美国的LeBlanc医生在2001年首先报道。我们认为该手术方式的要点是网片打孔的位置,疝环的缩小和网片的固定。内圈的固定是指网片要与造口肠管缝4-6针并容纳一示指。手术操作比较复杂,创伤较大,可靠,不需重新造口,有一定的复发率。Sugarbaker法 可以通过开放和腹腔镜完成,操作简单,不需过多的分离,网片和肠管的间隙要合适。缺点是造口肠管会形成一定的角度,可以引起排便不畅甚至肠梗阻,间隙过大造成复发。对于小肠代膀胱形成的造口旁疝是非常适合的,间隙过小也不会影响排尿。杂交技术(腹腔镜辅助) keyhole法,该手术游离造口肠管后,通过造口处裂孔可以完成腹腔内的操作,疝环的缩小,网片和肠管的固定变得简单,创伤小,缺点是需要重新造口和切除部分造口肠管,对于肥胖肠系膜短的患者不太适合,另外,有时会造成肠内容物的外溢。造口移位法修补造口旁疝3例,主要适用于造口重点脱垂,严重影响美观;造口周围皮肤有溃破以及双腔造口患者,一般将造口移至右上腹,缺损处按切口疝修补,优点是对于缺损或薄弱区的修补或加强可靠,复发率低,缺点是手术需切除较大长度的结肠,需重新造口,创伤大,手术为二类切口,很难有污染,另外有新造口处再形成造口旁疝之虞。本组患者我们选择尺寸合适的网片(超过薄弱区边缘5cm)再做3圈的固定,未有复发。二、网片的选择和围手术期处理考虑到手术中可能会有肠内容物的溢出,造成污染,该组选用防粘连补片proceed补片,为美国强生公司产品, 主要由聚丙烯( poly propylene, PP) 、聚对二氧环已酮( polydiox anone,PDS) 、氧化再生纤维素( oxidized regenerated cellulose,ORC) 等三种材料复合而成,组织隔离式网片,这种网片不含有微孔的膨化聚四氟乙烯,能够耐受一定程度的感染。本组病例中有2例术中有肠管破裂,3例行结肠切除更改造口位置,均未发生感染。植入腹腔内补片感染往往会导致严重的后果,所以该手术对无菌的要求极高,术中我们强化造口肠管及周围皮肤的消毒和手术切口的隔离。术中放置引流管,引流管的放置时间根据引流量来决定。因手术中植入较大面积的网片,会刺激腹膜引起炎症,渗出,部分病人肠功能恢复慢甚至出现炎性肠梗阻,早行针灸、理疗等方法以促进胃肠功能的恢复。术后腹带包扎3月。综上所述,造口旁疝修补术后并发症重在预防。术前常规胃肠道清洁,心肺锻炼;术中严格无菌操作,尽可能避免污染,仔细分离,准确止血,选择合适的网片和恰当的缝固定,术后通畅引流,积极预防感染,腹带加压包扎,尽早处理腹胀、血肿或血清肿、切口感染等是降低术后并发症发生率的关键。参考文献1. Fei Y: A modified sublay-keyhole technique for in situ parastomal hernia repair. Surg Today 2012, 42(9):842-847.2. Hansson BM, Slater NJ, van der Velden AS, Groenewoud HM, Buyne OR, de Hingh IH, Bleichrodt RP: Surgical techniques for parastomal hernia repair: a systematic review of the literature. Ann Surg 2012, 255(4):685-695.3. Heo SC, Oh HK, Song YS, Seo MS, Choe EK, Ryoo S, Park KJ: Surgical treatment of a parastomal hernia. J Korean Soc Coloproctol 2011, 27(4):174-179.4. 申英末, 陈杰, 那冬鸣: 造口旁病的临床诊断与治疗. 中华疝和腹壁外科杂志(电子版) 2007, 1(2):121-123.5. 陈革, 唐健雄: 造口旁疝的诊断和治疗. 中国实用外科杂志 2008, 28(12):1068-1083.6. Wara P: Parastomal hernia repair. An update. Minerva Chir 2011, 66(2):123-128.7. Yao QY, He K: [Laparoscopic parastomal hernia repair]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 2012, 15(8):799-800.8. 李基业: 造口旁疝的预防和处理. 中国实用外科杂志 2012, 32(1):66-69.9. Linn JG, Mikami DJ: Parastomal hernia repair. J Long Term Eff Med Implants 2010, 20(2):133-138.10. 刘飞德, 李基业, 姚胜, 朱瑛梅, 姚京: Sublay 法原位修补34 例造口旁疝. 中国修复重建外科杂志 2010, 24(8):933-936.11. 唐健雄: 肠造口旁疝的手术指征和方法. 中国实用外科杂志 2006, 26(11):819-820.
腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和(或)肌层未能完全愈合,在腹内压力的作用下而形成的疝,其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮。在查体中可触及或影像学检查中可发现切口下的腹壁肌肉筋膜缺损,缺损处可多伴有腹腔内脏器的突出。腹壁切口疝是腹部手术后最常见的远期并发症之一,也是惟一医源性腹壁疝,发生率为2%~11%[1-2],且一旦发生便不能自愈,而且会随时间延长而增大,绝大多数病人需手术干预(治疗),我们通过复习近年文献和总结自己的经验将切口疝的诊治程序作一简要总结.1. 切口疝病因切口疝的病因来自病人自身和与手术操作两个方面[3-4].①病人自身因素主要指:患者全身体质状况:如老年、肥胖、糖尿病、恶性肿瘤、低蛋白血症、长期应用皮质激素等,这些因素影响病人的组织再生和愈合能力,增加切口疝形成的机会。②手术因素:切口疝发生的局部因素主要是手术所造成的腹壁局部损伤、血肿形成及感染,其中感染是至关重要的。电刀广泛使用而造成的切口周围组织灼伤,粗暴钳夹、大块结扎、强行牵拉而造成的血管、神经组织损伤甚至形成腹壁的灶性坏死,缝线选择不当、缝合技术差、组织对合不佳,影响伤口愈合及愈合后的张力,部分病人切口过长切口张力过大又未使用减张缝合,可导致组织撕裂切口全部裂开或部分裂开等,均是切口疝发生的医源性因素。术后用力排大小便;慢支、肺部感染引起的剧烈咳嗽等,可引起腹内压剧烈增高,导致缝线切割、组织愈合不佳而发生切口疝。切口类型与切口疝形成有一定关系:纵型切口易损伤腹壁的神经血管及腹横肌,故疝发生率较横切口高。2.诊断和分型2.1 诊断典型的切口疝通过临床表现及查体便可明确诊断,对于小而隐匿的切口疝可采用B 超、CT 或MRI 等辅助检查,以明确诊断[4-5]。CT或MRI 除了可以清楚地显示腹壁缺损的位置、大小、疝内容物其与腹内脏器的关系外,还可用于计算疝囊容积和腹腔容积比、对评估疝还纳后是否发生腹腔间室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)有一定价值。2.2 分型制定一个理想的切口疝分型方法对选择修补术式和方法、评估疗效具有重要意义。目前国际上尚无统一的分类方法。依据欧洲疝学会切口疝分类方法,结合我国的临床实际,切口疝的分型应从以下三方面进行全面的评估[4-7]。依据腹壁缺损大小分类(1)小切口疝: 疝环最大径<3 cm ;(2)中切口疝:疝环最大径3-5 cm;(3)大切口疝:疝环最大径5-10 cm;(4)巨大切口疝:疝环最大径10 cm ,或疝囊容积与腹腔容积的比值>0.15(不论其疝环最大径为多少)。依据疝缺损部位分类(1)中线切口疝:包括剑突下切口疝、脐上切口疝、脐下切口疝、耻骨上切口疝;(2)侧腹壁切口疝:包括肋缘下切口疝、腹股沟区切口疝和肋髂间切口疝。依据是否为疝的复发分类可分为初发切口疝和复发切口疝。近几年,有学者提出边缘区域疝,主要指靠近肋弓、耻骨、髂骨等部位的疝。3.治疗3.1手术时机在手术时机选择方面我们认为既要考虑第一次手术时间又要考虑原发病的情况,如原发病未能治愈或恶性肿瘤未能切除或姑息性切除,切口疝如无嵌顿等危及生命的并发症可不考虑手术;对于无感染的初发疝和复发疝病人,建议在末次手术3月后行修补手术。对有切口感染的病人,建议在感染彻底治愈、切口愈合后6月(至少3 个月或更长时间)行修补手术[8-9]。3.2手术前准备3.2.1积极处理伴随疾病 糖尿病人术前将血糖控制在8mmol/L左右,控制血压、纠正低蛋白血症,治疗慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等可引起腹压增高的疾病。术前行CT、心电图、心功能、肺功能检查,按结直肠手术进行肠道准备等,术前CT检查,能很好地明确腹壁缺损的大小及其是否与肠管之问存在粘连,从而为进一步确定手术方案、是否实行腹腔内修补以及所用补片的大小提供依据[8-12]。3.2.2术前0.5~2小时预防性应用抗生素,防止术后感染的发生。对有肺功能受损的病人要充分准备,肺功能及血气分析改善后方可手术。对于巨大切口疝,一般来讲,如果疝内容物80%以上还纳后病人没有出现呼吸、心率方面的变化就可以手术。当疝囊容积与腹腔容积的比值>0.15 的难复性巨大疝,为防止疝内物还纳腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔间室综合征,术前应进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练。可在术前始将疝内容大部分还纳,加用腹带束扎腹部或用渐进性人工气腹进行腹腔扩容。经过以上准备措施实施2~3 周后,再行手术治疗。3.3手术方式近几十年来,特别是近二十年来,随着修补材料和修补技术的发展和应用, 切口疝的手术方式发生了巨大的变化出现了一些新的手术方式如杂交技术、腹壁组织结构分离技术联合桥接修补技术等。3.3.1 单纯缝合修补适用于中小切口疝 宜采用不吸收或慢吸收缝线,连续缝合(缝线长度:切口长度为4∶1)为宜。但有证据表明,单纯缝合修补手术5 年后的复发率较高。近年来对于中线部位的切口疝使用腹壁组织成分分离技术(component separation technique, CST),可以闭合并加强缺损,减小张力及复发。3.3.2 人工材料修补 中等大小以上的切口疝病人推荐使用人工材料修补。根据补片在腹壁重建时放置的层次,可以分为:(1)腹壁肌肉前放置(onlay/overlay),(2)腹壁缺损间放置(inlay),(3)腹壁肌肉后(腹膜前间隙)放置(sublay),(4)腹腔内紧贴腹膜放置(IPOM/underlay)。需要强调的是:采用这种修补时,补片材料应具有防止粘连特性。需要指出的是近几年CST技术受到多数学者的推崇,其应用越来越广,通过CST技术可以闭合或缩小缺损,不能闭合的缺损应用防粘连网片或生物补片闭合,外面再覆以普通网片(onlay),使腹壁张力得到加强(reinforce),尤其适用于腹部皮肤松弛,需要成形者。3.3.3手术方式:①开放手术,适用各种类型的切口疝,传统的开放手术在直视下观察,触摸腹壁的薄弱范围和程度,能有效治疗切口疝,治疗效果可靠,但创伤大,对病人的影响较大,手术后疼痛时间及愈合时间相对长,病人恢复较慢[4, 7, 13]。②腹腔镜手术:是切口疝之最佳手术方式,修补可靠,创伤小病人恢复快,但病人如果肠管之间粘连重,肠管腹壁形成致密性粘连难以分离或分离时出现肠管损伤时要及时中转开腹[14-15].③杂交修补技术(Hybrid Technique): 所谓的杂交技术是指有计划地和有序地将腔镜技术与常规的开放手术技术进行相互结合,发挥各自的优势以提高手术效率和治疗的安全性与效果。在手术中一方面通过在直视状态下能安全、较快地分离腹腔粘连,还纳疝内容物,降低肠管损伤的概率;同时通过腹壁小切口置入补片简单快捷,缩短手术时间。另一方面,腹腔镜下探查腹腔,能够发现隐匿的缺损;腹腔镜下放置、固定补片,位置准确并能够展平补片。这一技术结合二者的优势,同时又避免各自的缺点,达到开放式手术与腹腔镜手术有机地结合[9]。④桥接修补术:在某些老年患者行腹壁组织结构分离对其创伤大而不利于恢复, 或是腹壁缺损过大并不在中线而不能施行组织结构分离,可施行补片桥接法修补缺损来扩大腹腔容量,避免关闭腹壁缺损后腹腔压力的增加。其方法是不关闭疝缺损的肌筋膜, 将补片以Onlay、Sublay 或IPOM方法覆盖缺损,补片的边缘与疝环缘的正常肌筋膜组织要重叠5cm以上,然后对补片边缘和疝环边缘的补片行双环固定。3.4手术中处理合理手术操作关系到手术的成功、患者的康复及术后并发症等问题[16-18]。①手术切口尽可能取原切口(腹腔镜要尽量远离原切口),若遇前次手术遗留线头,要尽可能清除,以防术后感染及窦道形成。②粘连的处理:腹腔内肠管与腹壁间的粘连,可伤腹壁,不可伤肠管,术中如发现疝内容物与疝囊、疝环粘连,则需要对粘连进行分离,分离的范围要超出缺损边缘5.0 cm以上;同时,对于肠管间的粘连,如果角度大,不易形成梗阻,可不分离,对于有粘连性不全梗阻者,建议要完全的松解。③肠管损伤的处理:如果术中损伤肠管,有肠液外漏,术中要做彻底的消毒和冲洗,并缝合肠道损伤部位,损伤部位为小肠者,可用不含e-PTFE的材料修补;如为结肠建议用生物材料修补。④补片的放置和固定:小于5cm的切口疝,一般要求补片超过缺损边缘至少3cm。对于直径大于5cm的切口疝则要求重叠至少5cm。网片的固定,对于小的切口疝可用钉枪固定,对于大的切口疝要做经腹壁全层固定,不管是开放手术还是腹腔镜手术外圈的固定要求尽可能靠边缘,间距不超过3cm,疝环处再固定一圈。⑤引流的处理:一般的切口疝,没有较大范围的分离可不放置引流,否则应置引流管,引流管多放在网片和腹壁之间,如果腹腔内肠管间粘连较重,作较大范围松解,腹腔内也需要置引流管,以减少腹腔内的渗液,预防炎性肠梗阻。3.5修补材料的选择切口疝修补材料复杂多样,要根据病人手术方式和手术中情况选择修补材料, 1958 年Usher 首先使用单丝纺织聚丙烯网片进行腹外疝修补取得成功,至目前不同材料补片在腹外疝临床治疗中的广泛应用,人工合成材料修补术以其复发率低、并发症少、恢复快、住院周期短得到临床医师和患者的普遍认可[10, 19]。目前,常用补片有可吸收材料和不可吸收材料两类。前者常用于感染,污染,创面或暂时关腹,修补切口疝当前主要使用不可吸收材料。不可吸收材料补片主要有:单品种材料:主要有聚酯类、聚丙烯类、膨体聚四氟乙烯(e-PTFE)类3 种;复合材料即两种以上材料组成如巴德公司的Composix E/X复合补片,由聚丙烯和聚四氟乙烯的双面材料,前者贴腹膜后者朝腹壁避免肠管粘连[3-4, 20-21];强生公司的proceed由聚丙希、PDS和再生氧化纤维素组成;泰科的PCO补片材质为不可吸收的聚酯 (聚乙烯对苯二亚甲基),其表面为可吸收亲水性薄膜,薄膜由猪胶原质、聚乙烯乙二醇和丙三醇组成; 可吸收生物材料补片: 国内常用的有美国COOK 公司的Biodesign疝补片为猪的小肠粘膜下层组织(被命名为SIS材料),国产的有瑞诺生物网片为人皮经脱细胞而成,为可吸收的细胞外基质,置于体内后可诱导胶原的再生形成,属于再生性补片,但远期效果尚需进一步观察。聚酯类补片轻细柔软,强度大,作用持久,但抗感染能力差,异物反应重。据美国Tuffs大学报道远期并发症多,复发率高达34%,感染率高达15%等[8, 22]。聚丙烯类网片组织相容性好、抗感染能力强,能迅速与人体组织黏合固定,但网片易与脏器粘连,并可产生血肿、肠外瘘等并发症。ePTFE与脏器接触时不易产生粘连,但耐受感染能力不如聚丙烯网片。复合补片(Composix E/X补片)由聚丙烯网片和ePTFE 组合而成,兼顾了两者的优点。复合补片一侧是单丝聚丙烯编织而成,能刺激组织向补片内生长,有效降低复发的危险;另一侧为膨化聚四氟乙烯层,伸入腹腔,能防止补片与腹腔内重要器官粘连。经过我们科室多年的临床治疗经验我们认为对于腹壁缺损较大难以关闭,须行腹腔内修补术的巨大切口疝,复合补片是较理想的修补材料,该修补方法腹壁组织分离少或不分离,补片放置较容易,术后不易形成血肿或血浆肿,并发症少,术后恢复快,复发率低,疗效好。但在临床实践中,采用何种修补方式要根据每个患者的具体情况来决定,寻找最佳的修补方案。3.6手术后处理切口疝修补术后的处理也是保证手术成功的重要一环,我们认为预防性应用抗生素可明显降低腹部手术切口疝感染发生率,特别是对于高龄、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次复切口疝、使用大块生物材料修补和切口可能遭受消化道细菌污染的病人。可根据经验和细菌学监测指标进行调整术后抗生素应用,一般术后48小时即可。术后要保证闭式引流的密闭和引流的通畅,引流管的去除需根据引流量而定,引流量小于20ml可以拔出引流管。术后用腹带包扎腹部时间在3个月以上,确保切口的完全愈合。术后早期病人可在床上活动,2-3天后可下床活动以预防肠梗阻的发生,但术后3个月内禁止剧烈活动和重体力劳动。切口疝的病人由于腹腔置入较大的网片,病人的肠功能恢复较慢,多数病人会出现腹胀,个别病人会出现炎性肠梗阻,可尽早红外线、针灸处理,以促进肠功能恢复,对于肥胖、腹胀较重者需要监测心肺功能。虽然切口疝的外科治疗已取了明显的进展, 但仍存补片相关感染等风险, 因此对部分高危患者应取慎重的态度, 应充分地做好术前、术中和术后准备,避免术后出现感染、腹腔间隙综合征等并发症的发生。
Bassini手术和无张力修补的疗效比较石玉龙 张黎 李乐平 刘洪俊 靖昌庆 摘要 目的 探讨Bassini修补方法和无张力修补方法的对腹股沟疝的治疗效果。方法 2001.3~2006.12我院收治的腹股沟疝病人中有552例愿意接受该项研究,将其随机分为两组,Bassini方法组269例,无张力修补组283例,对其复发率,手术后疼痛、不适等并发症以及住院时间和花费进行比较,并分析其原因。结果 Bassini组:复发率8.9%(24/269) ,其中2004以前为12.6%(16/127), 2004年后为5.6%(8/142),术后疼痛、不适的发生率3月内:25.7%(69/269),3月后:4.5%(12/269),感染0.4%(1/269),阴囊水肿、积液0.7%(2/269),平均住院7.6±1.2天,平均花费4518±510元;无张力修补方法:复发率2.8%(8/283), 其中2004以前为5.3%(7/133), 2004年后为0.7%(1/150),术后疼痛、不适的发生率3月内:18.0%(51/283),3月后:7.4%(21/283),感染0.7%(2/283),阴囊水肿、积液1.1%(3/283),平均住院4.5±2.2天,平均花费6221±578元。Bassini组的复发率明显高于无张力组,2004年前后相比复发率两组均明显下降,术后疼痛、不适的发生率3月内Bassini组高,3月后无差别,感染和阴囊水肿、积液两组相同。Bassini组的住院时间长但费用低于无张力组。结论 无张力修补方法复发率低、恢复快、效果可靠,是疝修补手术的首选,规范的Bassini手术也有较可靠的效果且花费少、仍有适应症。关键词 Bassini 无张力修补 并发症 效果前言腹股沟疝是老年人的常见病,随着我国老龄化程度的加剧,老年人腹股沟疝的发生率有所增高,约为7‰﹝1﹞。对腹股沟疝的治疗是丰富多彩的,在基层医院是以Bassini方法为主即张力性修补,在省市级医院及专科医院是以各种形式的无张力修补为主。但是由于很多地方实行单病种限价,病人经济条件差等原因Bassini方法仍占据重要地位,Bassini法是应用最广、效果最可靠的组织修补方法。该实验是前瞻性、随机对照研究,旨在探讨Bassini法和无张力修补的治疗效果。1.资料与方法1.1 一般资料 自2001.3~2006.12共收治970余例腹股沟疝,有586例愿意接受该项研究,用抽签法将其随机分为两组,Bassini方法组269例,平均年龄76.4岁,男261例,女8例;无张力修补组283例,平均年龄74.9岁,男276例,女7例。手术均由同一组医师完成,两组均为初发疝,复发疝除外,无手术禁忌症,疝分型无差别。1.2 修补方法Bassini法269例,2004年以前127例,2004年后142例。无张力方法修补283例,2004年以前133例,2004年后150例,修补方法有疝环充填法(72例),PHS 法(57例)见图1,Lichtenstein法(82例)见图2,Modified Kugel (23例)见图3, Millikan法 (39例)见图4。1.3 随访方法552例病人得到随访,随访率6月内为98.3%(576/586),6月后为94.2%(552/586),手术后1周、1月、3月、6月到门诊复查,以后每隔3月电话询问1次,如有不明情况门诊检查。随访时间36月以上,在随访期因其他疾病死亡的,按未复发计算。1.4 疗效评价 记录复发,术后疼痛、不适,阴囊水肿、积液和感染的发生率,两组的平均费用和住院时间。1.5 统计学方法运用SPSS11.0软件处理 对计数资料进行X2-检验,计量资料进行t-检验,P <0.05有统计学意义。2.结果(1)2004年以前无张力修补方法和Bassini方法的复发率均比2004年以后高;(2)无张力修补方法和Bassini方法相比复发率低,疼痛、不适的发生率近期Bassini方法高,远期无差别,阴囊水肿、积液和感染的发生率两组无差别(3)Bassini组的平均住院天数多;(4)无张力修补组平均花费高。另外,我们观察到近期复发是多数是和原发疝一致的,是真性复发,远期复发多数和原发疝不一致,斜疝的远期复发多数是直疝,应该叫假性复发或再发疝。具体见下表:表1. Bassin和无张力修补方法的比较 Bassini组 无张力修补组 X2 值 P值 复发率 8.9%(24/269) 2.8%(8/283) 9.382 0.002 疼痛、不适1 25.7%(69/269) 18.0%(51/283) 4.718 0.03 疼痛、不适2 4.5%(12/269) 7.4%(21/283) 2.149 0.143 感染 0.4%(1/269) 0.7%(2/283) 0.0001 1.0 阴囊水肿、积液 0.7%(2/269) 1.1%(3/283) 0.0001 1.0 疝类型 直疝 27%(72/269) 30%(85/283) 0.724 0.395 斜疝 73%(197/269) 70%(198/283) 0.724 0.395 注:疼痛、不适1指3月内,疼痛、不适2指3月后表2. 2004年前后复发率的比较 2004年前 2004年后 X2 值 P值 Bassini组 12.6%(16/127) 5.6%(8/142) 4.002 0.045 无张力修补组 5.3%(7/133) 0.7%(1/150) 3.878 0.049 X2 值 4.335 4.520 P 值 0.037 0.033 表3.费用和住院天数的比较 Bassini组 无张力修补组 t 值 P值 住院天数(天) 7.6±1.2 4.5±2.2 20.361 0.0001 花费(元) 4518.0±510 6221.3±578 36.483 0.0001 3.讨论3.1 复发的问题无张力修补方法和Bassini方法相比复发率低、恢复快,这已有定论。在此只讨论2004年前后两个时期的差别复发的原因。在2004年以前,我们对Bassini修补方法认识有误,尤其对Bassini法,当时只是强调疝囊高位结扎后,然后将联合肌腱缝合到腹股沟韧带3针,以加强腹股沟管后壁,以为这就是规范的Bassini术式。对腹股沟疝的解剖学病因认识不足,以为只是内、外环的宽大,没有认识到是整个耻骨肌孔的薄弱。现在,我们在疝囊高位结扎基础上,做内环成形,使内环缩小,然后将联合肌腱、腹横筋膜自内环口缝合到耻骨结节水平,最上面一针要使精索上移0.5~1cm,最下面一针内侧要缝到腹直肌前鞘或Henle韧带。2004年前无张力修补方法复发率高的原因首先是手术不规范,该手术开展初期每个人的做法都完全不相同,可谓百花齐放。复发的原因与以下操作有关(1)网塞固定不恰当 这可引起网塞移位,甚至脱出。(2)网塞填塞位置不恰当 疝囊过于高位结扎后,致使腹膜紧张,网塞不容易置入,或者术中没有游离出足够的空间,使补片不到位、卷曲。(3)当疝囊过小时部分术者不寻找疝囊而直接将网塞填入内环口,这时如果再固定不确切,疝通路仍然存在,导致复发。(4)网片大小不合适 过小不能覆盖缺损,过大导致卷曲、变形等。(5)网片皱缩 椐报道目前应用的补片大约收缩30%~40%﹝2,3﹞,我们再次手术时发现所用网塞皱缩成直径2~3cm的团块,外面包绕纤维组织,形成补片瘤。2004年后各种修补手术都要经过系统的培训,所以手术操作都是比较规范的,无张力修补的复发率由5.3%下降为0.7%,与国内外文献报道一致〔4,5〕。Bassini方法的复发率也由12.6%降为5.6%。可以看出造成差异的根本原因是手术者的技术水平或技巧,是对疝的成因和组织修补的理解程度。3.2 真性复发和假性复发真性复发是发生了和原来相同的疝,近期复发多是这种类型,主要是手术操作失误引起,缝合张力过大导致组织撕裂,或是修补的不恰当或不牢靠。假性复发严格讲不叫复发,在原发疝为斜疝时多见,该组病人中1年后复发21例,其中直疝16例,部分斜疝病人本身存在直疝三角的薄弱,甚至微小的直疝,术中只注重斜疝的修补,没有注意到直疝三角的薄弱,未加强该区域,在用补片修补时耻骨结节内上往往没有做确切的固定,或者所用补片太小,再加上补片的皱缩,没有完全覆盖缺损区域,造成复发。3.3 术后疼痛、不适手术后疼痛、不适不管是无张力修补方法和Bassini方法都存在。在Bassini修补方法,手术将不同组织缝合在一起,组织间有比较大的张力,这种疼痛主要是牵拉造成的,由于人体组织是有弹性的,可以自我调节,数月后会减轻或消失,该组病例中有2例病人长期疼痛,可能手术中损伤神经或将神经缝合在组织内。无张力修补时手术后部分患者有异物感、不适甚至疼痛,主要表现为补片的边缘、精索、阴囊、耻骨结节处皮肤等部位的放电样疼痛或某一动作时出现疼痛。初期发生率为18.0%(51/283),3月后为7.4%(21/283),半数以上患者症状消失。该组患者手术后运动量和程度较手术前下降,如果做相同的运动疼痛的发生率可能会更高。国外报道术后疼痛的发生率约为15%,其中部分为顽固性疼痛〔6〕。导致术后疼痛的主要与以下因素有关(1)结扎疝囊时位置过高,使腹膜紧张、受牵拉。(2)手术过程中损伤神经,神经瘤形成,补片卡压神经,补片收缩牵拉神经或组织。(3)固定补片如果缝在耻骨骨膜上,可刺激骨膜神经,造成疼痛。为避免术后疼痛,手术时要充分游离疝囊,但不要求高位结扎疝囊,大部分疝囊可以直接反转,大的疝囊横断后变成小疝囊再进行反转,网片不要展平,应呈穹隆状,避免收缩造成的牵拉。固定补片时不要缝在耻骨骨膜上。3.4 手术后感染、阴囊水肿、积液两组感染的发生率分别为感染0.4%(1/269)、0.7%(2/283),两者无差别。无张力修补的感染有两种表现,一种是早期感染,手术后5~7天刀口红肿,有渗出物,深部可达补片部位,经换药、引流可治愈。另一种为迟发性感染,手术后2~4周甚至更长,该组病例有1例1年后发生,表现为刀口红肿,有硬结,红肿范围较大,抗生素效果不明显,最后形成脓肿,切开引流后形成窦道,直达补片,经久不愈。这种感染需将补片取出才能愈合。该组2例属于后者,最长者换药5个月后仍不愈合,直至完全取出补片方才愈合。取出补片时见补片深面有粘稠的渗出物,无异味,补片与组织界限较清楚。这种感染发生率虽然低,却较为严重,处理棘手,有学者认为感染与用多股丝线有关,有没有组织不相容性因素需进一步探讨。Bassini方法的感染类似刀口脂肪液化,经换药很快愈合。阴囊水肿、积液两组的发生率相似,分别为0.7%(2/269)和1.1%(3/283),经穿刺抽吸后均在半年内消失。3.5 费用和住院天数 无张力修补组的花费高是因为用网片。Bassini组住院时间长是因为恢复较慢,病人疼痛和活动受限。无张力修补在我们国家开展10余年,已经成为现代疝修补的金标准。但我们是发展中国家,部分地区实行单病种限价,以Bassini为主的传统方法仍有较大的应用空间,尤其在基层医院,这要求我们要充分掌握腹股沟区的解剖,学会规范的Bassini方法,选择好适应症,将复发率等并发症控制在可接受范围内。参考文献1.马颂章 .中国无张力疝修补的历史回顾.北京:2007中国外科周暨第16届亚洲外科年会论文汇编。2007,562.Amid PK,Lichtenstein IL.Long-term result and current statusof the Lichtenstein open tension-free hrenioplasty.〔J〕Hernia, 1998,2:89-943.Gai H.hernienoperation machLichtenstein.〔J〕Chir Praxis,1998,54:35-404.Rutkow IM, Robbins AM. 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腹股沟疝病人常见于小儿和老人,前者是先天性的,多主张在1岁后手术,因为部分病人随自身的发育可以自愈。老年人的疝是由于腹壁的薄弱,加上慢性便秘,前列腺增生,慢性支气管炎等诱因引起,是不可能自愈的。如何合理治疗是关键。1.部分小的或不进入阴囊的,无症状的疝可以观察。2.对于有症状的疝如果身体条件允许即无手术禁忌症应尽早手术。手术是目前唯一能彻底治愈的方法。3.目前手术方法常用的有开放手术和腹腔镜手术。二者不能简单比较哪个更好,只有适合自己的才能说最好。4.开放无张力修补手术是目前主流的手术方式,适合各种疝的治疗。一般切口约5cm,可以局部麻醉,手术中根据疝的类型放置不同形状的合成补片,对于高龄,有伴随疾病者非常适合,手术前后可以进食水,病人不需要中断口服各种治疗伴随疾病的药物,可以说走着进手术室,走着出手术室,大部分病人手术后第二天可以出院。5.腹腔镜手术是通过腹腔镜技术完成,在欧美国家占手术量的15~20%,我们国家稍低,它和开放手术的区别是前后入路的区别,通过在腹壁上打3个小孔完成,需要全身麻醉,在腹壁的操作范围要比开放手术大些,严格讲不应叫微创手术,可以叫美容手术。比较适合年轻病人,双侧疝病人,部分前入路手术后复发的病人以及有这方面要求的病人,对于有慢性肺部疾病的老年人,不能中断服药的病人不太适合,因为手术前后禁食水。腹腔镜手术病人切口并发症低,恢复比较快,但花费较高,比开放手术高1/3~1/2。6.目前部分医院应用微创技术治疗腹股沟疝,局部注射一种粘合胶。这种治疗是不科学的,在我们国家正规的大医院是不开展这种治疗的,包括北京、上海等地。疝的发生是腹壁的薄弱,手术中需要加强或修补的是直径7~10cm的范围,而不是单纯的可以用胶黏住一个小孔,即使缺损小的病人也不应该应用这种手段,对于有上千例手术经验的医生来讲直接注射到疝环口也是难以保证的。注射后会引起局部硬结、粘连、水肿、疼痛、甚至肠管损伤严重并发症等。注射治疗后给以后的手术增加很大难度,手术后的并发症也明显增多。在全国的疝与腹壁外科专业会上专家一致认为这是应该被淘汰的治疗方法。